Inschrijven Meld je aan als nieuwe patiënt door het onderstaande formulier in te vullen. Door op verzenden te drukken wordt jouw informatie verzonden naar onze administratie. Nadat deze gecontroleerd is, ontvang je een bevestiging van jouw inschrijving. Inschrijformulier PersoonsgegevensVoorletter(s)* Roepnaam* Achternaam* Geslacht* Man Vrouw Geboortedatum* Dag Maand Jaar Postcode* Huisnummer* Toevoeging Straat* Woonplaats* Burgerservicenummer (BSN)*Heeft u een BSN nummer? Ja Nee Telefoonnummer 1* Telefoonnummer 2 E-mailadres Verzekeringsgegevens ik heb geen Nederlandse zorgverzekering Naam zorgverzekering* Polisnummer / verzekeringsnummer* ToestemmingsvragenSms-service*Geeft u toestemming om uw mobiele telefoonnummer te gebruiken ten behoeve van de sms-service? Ja Nee E-mailservice*Geeft u toestemming om uw e-mailadres te gebruiken ten behoeve van mailings? Ja Nee Deelname Landelijk Schakelpunt (LSP)*Geeft u toestemming dat het centrum uw belangrijkste medische gegevens elektronisch (via het LSP) mag uitwisselen met andere zorgverleners? Ja Nee Ik heb de brochure 'Uw medische gegevens elektronisch delen? en 'Alleen met uw toestemming!' gelezen. Online patiëntenomgevingOns gezondheidscentrum heeft een online patiëntenomgeving. Via deze omgeving kunt u afspraken maken, herhaalrecepten aanvragen en een eConsult voeren met uw huisarts. Wilt u hier gebruik van maken? Onderneem dan de volgende stappen: maak een nieuw account aan in onze patiëntenomgeving klik binnen 24 uur na ontvangst op de bevestigingslink in de e-mail die u ontvangt uw accountgegevens worden vergeleken met ons bekende gegevens. Bij onduidelijkheden nemen we contact met u op om de registratie af te kunnen ronden vervolgens wordt uw account geactiveerd. Vanaf dat moment kunt u gebruikmaken van de online diensten. Vorige huisarts ik heb geen vorige huisarts Naam vorige huisarts* Vestigingsplaats vorige huisarts* Medisch dossier*Geeft u toestemming dat wij uw medisch dossier opvragen bij uw vorige huisarts? Ja Nee OverigVoorkeur geslacht huisarts* Geen voorkeur Man Vrouw OpmerkingenInschrijving afronden* Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk